Calçado e Palmilhas - Particularidades do Pé Diabético

2020-02-21 20:13:34

O calçado customizado é essencial para a prevenção de úlceras e fraturas no pé Diabético. O principal papel do calçado é proteger o pé, aliviar áreas com excesso de pressão, reduzir choques e o cisalhamento, estabilizar e suportar deformidades, acomodar ortóteses plantares e AFOs (Janisse & Janisse, 2015)

 

As pressões plantares excessivas, são repetidamente mencionadas como agentes preditores de úlceras  (Janisse & Janisse, 2015). Em pessoas com DM e neuropatia periférica os picos de pressão são ainda maiores, principalmente na zona das cabeças dos metatarsos. Os distúrbios fisiológicos da DM causam deformidades ao nível do antepé reduzindo a eficácia dos dedos dos pés em suportar o peso pela diminuição da área de contato com o chão. Para além disso verifica-se uma diminuição de espessura dos tecidos moles sob as cabeças dos metatarsos (Mueller et al., 2006).

 

Já segundo Yavus et al., (2007), mais que reduzir os níveis de pressão elevada, é necessário reduzir a duração da pressão máxima sobre determinada área do pé e o cisalhamento. Teoricamente se a área de contato aumentar o valor da pressão descerá mas na prática, não é tão simples, porque não estamos a lidar com forças estáticas (cargas puras ou verticais) mas sim com forças dinâmicas ou cinéticas, desencadeadas pelo corpo em movimento, que só pode ser travado pelo atrito contra o solo, forças que têm direção oblíqua, por vezes tangencial e magnitude bem maior (carga x aceleração).

 

É o atrito que ocorre entre a sola do sapato e o solo que equilibra o corpo em movimento (se ele faltasse a situação seria idêntica a caminhar sobre gelo a derreter). Dentro do sapato, para que o interface do pé com a palmilha tenha coesão (a menos que se colasse a planta do pé à palmilha), é necessário que a coesão seja provida pelo contorno do sapato ou seja, o calcanhar, os lados e o dorso do sapato têm, em certa medida, de estar “justos” ao pé (Serra, 2008).

 

A garantia de que o tamanho, a forma do calçado e o ajuste são apropriados para o pé é a forma mais fácil de reduzir o cisalhamento. Tanto o calçado demasiado grande como o calçado apertado pode aumentar o cisalhamento, fricção e pressão sobre o pé (Janisse & Janisse, 2015).

Outras formas de diminuir a fricção e o cisalhamento é através da utilização de meias a partir de materiais que têm baixo coeficiente de fricção como o caso do tecido acrílico, já as tradicionais meias de algodão têm um coeficiente de fricção relativamente alto, especialmente quando húmidas. A diminuição da fricção e do cisalhamento também pode ser conseguida através de uma interface no interior do calçado como é o caso das ortóteses plantares ou através de uma AFO. O ShearBan®, um material adesivo de politetrafluoretileno, também tem vindo a ser amplamente comercializado (Janisse & Janisse, 2015).

Tal como referido anteriormente o calçado tem de ser diferente, não no maior comprimento, mas na altura da caixa, que deverá ser mais alta. O objetivo da profundidade do calçado é fornecer proteção total às regiões dorsal e plantar do pé, bem como aos dedos permitindo ainda volume interno suficiente para acomodar ortóteses plantares (Lavery & Brawner, 2009). 

Normalmente existem três opções de altura do contraforte. Contrafortes baixos podem ser utilizados em pessoas com poucas complicações. Contrafortes altos são utilizados em pessoas que necessitam de maior imobilização e descarga ou que têm tendência a deslizar para a frente (Lavery & Brawner, 2009).

O comprimento ideal do calçado deve deixar cerca de 1/2 " entre o fim do dedo mais longo e parte da frente do sapato, a sua construção não deve ter costuras no interior e o sistema de encerramento pode ser através de atacador ou velcro, dependendo da capacidade de destreza do paciente e da preferência pessoal (Robinson et al., 2015).

A sola de um sapato pode ser modificada por uma ou mais das seguintes razões: Para auxiliar movimentos articulares perdidos ou atípicos; para aumentar a estabilidade; para apoiar a propulsão; para aliviar áreas com picos de pressão; para acomodar dismetrias (Janisse & Janisse, 2015; Robinson et al., 2015). 

Alterações comuns incluem a aplicação de reforços mediais ou laterais, aumento da altura do tacão, alargar a base de apoio do paciente, adição de fibra de carbono em todo o comprimento do sapato, utilização de materiais resilientes no tacão quando for necessário maior absorção de choques ou uma rocker sole.

A principal função de uma rocker sole é balançar o pé do calcanhar ao Hálux sem exigir que o sapato ou o pé se dobre. De um modo geral, os efeitos biomecânicos são restaurar o movimento perdido do pé e tornozelo devido à dor, deformidade, rigidez ou fusão cirúrgica, resultando em uma melhoria global da cinemática da marcha e descarga da pressão plantar (Lavery & Brawner, 2009).

A colocação do ápice da sola pode ser em diferentes zonas, consoante a área que se pretende aliviar a pressão (Lavery & Brawner, 2009). No entanto, é necessário atenção especial em utilizar esta modificação, uma vez que muitos pacientes com NC têm pouco estabilidade postural e não são capazes de tolerar a instabilidade adicional da sola.

O calçado é normalmente fornecido em conjunto com ortóteses plantares. Estas podem ser confecionadas a partir de uma variedade de materiais com diferentes densidades, amortecimento e absorção de choque, resultando em quatro tipos principais de ortóteses plantares, sendo elas macias, semirrígidas, rígidas e próteses parciais do pé (Lavery & Brawner, 2009) 

 

As principais funções das ortóteses plantares são: fornecer absorção de choque; aliviar hiperpressões, redistribuindo uniformemente as áreas que suportam o peso sobre toda a superfície plantar; proteger locais que sofreram fratura; reduz cisalhamento; controlar, estabilizar e suportar deformidades flexíveis; acomodar deformidades fixas (Janisse & Janisse, 2015)

Ao avaliar o paciente para ortóteses plantares, o profissional precisa entender a biomecânica dos membros inferiores e ser capaz de identificar as áreas sujeitas a hiperpressões, também precisam de utilizar a técnica de moldagem adequada e ser capaz de selecionar o melhor material (Janisse & Janisse, 2015)

Para alcançar o objetivo do contato total, bem como proporcionar a absorção de choque e suporte adequado, uma ortótese plantar deve ser fabricada usando uma combinação de diferentes materiais. Por exemplo, as espumas de polietileno macias têm melhores características de distribuição de pressão quando aplicadas pela primeira vez, mas a exposição repetida a pressões diminui esta capacidade rapidamente. É então sugerido combinar com materiais que forneçam maior resistência e consequentemente maior suporte, controle e absorção de choque.

As próteses parciais do pé são usadas principalmente para proteger o pé residual e restaurar a função normal da marcha. Em indivíduos com amputações parciais do pé, utilizar um dispositivo que auxilie na redistribuição da pressão é especialmente importante, uma vez que a quantidade de área de descarga do peso diminui.

Avaliar se os tecidos distais são capazes de suportar o stress mecânico é muito importante. É por este fato que muitas vezes é aconselhado utilizar AFOs com preenchimento artificial, de modo a transferir a carga para a área mais proximal. A perda do Hálux requer algo que substitua o braço da alavanca na fase de propulsão da marcha. Normalmente utiliza-se uma haste em carbono em todo o comprimento da sola do sapato.